När vården brister – systemfel bakom Dalarnas lex Maria-anmälningar
Varför dör patienter efter vårdbesök i Dalarna – och hur länge ska systemfelen få fortgå?
Minst fjorton människor har förlorat livet efter vårdbesök i Dalarna de senaste ett och ett halvt åren. Tre av dem tog sina liv efter kontakt med psykiatrin. Elva dog av andra allvarliga vårdskador. Bakom varje anmälan finns en familj som förlorat en anhörig, en personalgrupp som brottas med skuldkänslor – och ett system som inte fungerar som det borde.
Region Dalarna har under 2024 och hittills under 2025 lämnat in 58 lex Maria-anmälningar. Varje enskild anmälan är ett kvitto på att något gått så snett i vården att det måste anmälas till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Ändå beskriver regionens chefläkare gång på gång samma återkommande problem: brist på tid, brist på personal, brist på kontinuitet – och brist på fungerande rutiner.
Egna erfarenheter av vården i Dalarna
Jag vill också dela en egen erfarenhet som visar på problemen i praktiken. Jag åkte själv in akut för en operation som borde ha varit en rutinåtgärd. Dagen efter sprack såret upp då stygnen släppte, och jag vaknade i en pöl av blod. Jag fick åka in på nytt, med hög sänka, och genomgick en andra operation. Denna gång höll stygnen bara någon vecka, innan även de gav vika. Till slut fick jag leva med ett öppet sår, antibiotikabehandling och beskedet att vården inte tänkte sy ihop det igen. När jag sökte mig till ett större sjukhus i Dalarna fick jag höra att man helt enkelt skulle låta såret ”sekundärläka” – alltså självläka som på stenåldern.
Denna erfarenhet förstörde i princip hela min sommar och lämnade en bitter eftersmak: hur kan en akutmottagning och en kirurgklinik i Dalarna misslyckas två gånger med att sy ihop ett operationssår? Jag valde att inte driva detta vidare med anmälningar, men det var en mycket obehaglig upplevelse – och mitt fall är ändå en ”fis i rymden” jämfört med de mer allvarliga och tragiska fallen. Det är inte värdigt vård i ett land som säger sig vilja erbjuda världsklass.
Systemfel snarare än enskilda misstag
När chefläkaren David Iggman intervjuas av SVT Dalarna lyfter han fram det uppenbara: vården har systemfel. Orsakerna bakom vårdskadorna är inte enstaka individer som agerat vårdslöst, utan strukturer som gör det nästan omöjligt att alltid leverera trygg och säker vård.
Kompetensbrist
Tidsbrist
Kommunikationsmissar
Brist på läkarkontinuitet
Resultatet blir att patienter hamnar i riskzonen, ibland med dödlig utgång.
När vardagliga brister leder till tragedi
De flesta människor tänker på vårdskador som något ovanligt, nästan osannolikt. Men SVT:s granskning visar att problemen är systematiska och återkommande. Ett glömt provsvar, en utebliven uppföljning eller en feldos av läkemedel kan vara skillnaden mellan liv och död.
Särskilt allvarligt blir det inom psykiatrin. Tre personer som sökt hjälp för psykisk ohälsa tog sina liv efter vårdkontakter där stödet inte räckte till. Här är bristen på kontinuitet och resurser särskilt avgörande – ett brutet samtal, en försenad uppföljning eller ett avvisat besök kan i värsta fall bli det sista halmstrået.
Vårdens paradox
Region Dalarna framhåller att vården också levererar: under samma period har mer än 1,5 miljoner vårdbesök hanterats. I det perspektivet är antalet lex Maria-anmälningar få. Men den jämförelsen är problematisk.
För det första: varje lex Maria-anmälan representerar en människa vars liv kunde ha sett annorlunda ut. För det andra: anmälningarna är bara toppen av isberget. Forskning visar att långt fler vårdskador sker än de som anmäls. De flesta blir aldrig lex Maria-ärenden.
Ansvarsfrågan
När återkommande brister identifieras – kompetens, rutiner, kommunikation, bemanning – pekar det inte på enskilda läkare eller sjuksköterskor. Det pekar på politisk och administrativ styrning.
Hur länge ska regionpolitiker tala om ”resursbrist” som ett abstrakt problem, när konsekvensen är att människor faktiskt dör i onödan? Hur länge kan man tala om förbättringsarbete när samma problem återkommer år efter år?
Enade Sveriges syn på sjukvården – trygghet före system
Enade Sverige menar att den svenska vården måste åter bli en trygghet, inte en källa till köer, stress och nedskärningar. Vi står för att sjukvården ska vara:
Helt skattefinansierad och statligt styrd – inte styrd av privata vinstintressen.
Sjukhus och vårdinrättningar ska återtas i offentlig regi.
Sverige ska bli självförsörjande på läkemedel, medicinteknik och vårdutrustning.
Vi vill återinföra verklig krisberedskap med beredskapslager och marginaler, inte minimibemanning.
Vårdköerna ska kortas radikalt – särskilt för äldre som ofta får vänta längst.
Barn ska skyddas från ideologiska experiment och irreversibla ingrepp.
Vaccinationer ska alltid vara frivilliga – utan tvång, propaganda eller repressalier.
Tjänstemannaansvar ska gälla fullt ut i vården – läkare och chefer ska kunna ställas till svars vid grova misstag.
Inför en svensk läkared
Enade Sverige vill införa en ”Läkared” – en högtidlig ed varje svensk läkare måste avge innan de får börja arbeta i vården. Den ska förplikta varje läkare att alltid sätta patientens bästa först, oavsett politiska, ekonomiska eller ideologiska påtryckningar. Precis som soldater svär en ed för sitt land, ska läkare svära en ed för patienten.
Återinfört tjänstemannaansvar och en svensk riksrätt
Förtroendet för vården och hela det offentliga Sverige kan inte återuppbyggas utan ansvar för makthavare. Enade Sverige vill därför:
Återinföra ett skärpt tjänstemannaansvar – där myndighetspersoner och offentliga tjänstemän hålls personligen ansvariga för sina beslut och handlingar.
Inrätta en ny svensk riksrätt – med befogenhet att pröva och döma politiker och höga tjänstemän som missbrukar sin makt, bryter mot grundlagen eller agerar mot folkets intressen.
Säkerställa transparens och rättssäkerhet – processen ska vara tydlig, opartisk och leda till verkliga konsekvenser vid maktmissbruk.
Detta är avgörande för att återupprätta folkets förtroende. Utan ansvar är varje löfte om förbättringar tomma ord.
Slutsats: en vård i behov av systemskifte
Lex Maria-anmälningarna i Dalarna är inte en serie olyckliga omständigheter. De är symtom på ett system som inte klarar sitt uppdrag. Personalen arbetar under orimliga förhållanden, patienter möter ständigt nya läkare och bristen på tid gör att enkla misstag får katastrofala följder.
Det krävs mer än interna utredningar för att förändra detta. Det krävs politiskt mod att erkänna att vården inte bara behöver fler resurser – den behöver en omstart i organisation, ansvarsfördelning och kultur.
Annars kommer vi få läsa samma rubriker nästa år igen. Och fler familjer i Dalarna kommer stå kvar med den tyngsta frågan av alla: Varför fick det gå så här?
Frågor till dig som läsare
Har du själv eller någon anhörig upplevt att vården i Dalarna brustit?
Tycker du att det är rimligt att systemfel får fortsätta kosta människoliv?
Vad krävs för att du ska känna förtroende för vården i regionen?
Tror du att en svensk läkared och en återinförd riksrätt skulle höja förtroendet för både vården och staten?
2025-08-26 // Bo Jonsson, för Enade Sverige
väntade på hjälp på akutmottagning i 4 timmar .Sen 5 minuter samtal med ssk: gå till VC och kom tillbaka med remiss. Utan den vi kan inte hjälpa dig. Västra Götaland län, NÄL sjukhuset. Dagen efter flyger utomlands. Där på sjukhuset inom en timma fick träffa läkare, fick röntgen och MRT, medicin. Och detta är ett land med en mycket lägre levnadsstandard! Vart är Sverige på väg?